Identificación del consumidor reclamante:
Nombres *		Apellido paterno*
Apellido materno*		Tipo de Doc.*	DNI Pasaporte Carné de Extranjería Otro
N. Documento *		Email *
Celular*
Soy menor de edad :
Nombres del Apoderado		Documento del Apoderado

Identificación del bien contratado :

Bien Contratado : Producto Servicio
Descripción
Nº Boleta/Factura		Tienda	Jockey Plaza Primavera Centro Cívico Amphora Online Ziol Online
Fecha de compra		Archivo
Monto a reclamar

Detalle de la reclamación y pedido del consumidor:
Reclamo : Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Queja : Disconformidad no relacionada a los productos o servicios ; malestar o descontento respecto a la atención al público
Descripción *
Pedido *

Acciones tomadas por el Proveedor:

Firma proveedor

Fecha de la respuesta

Declaro ser el titular del contenido del presente formulario,manifestando bajo declaración jurada los hechos descritos en él.

* Estos campos son requeridos. IMPORTANTE: Los datos consignados en el presente documento han sido proporcionados por el cliente, por lo tanto son veraces y de total conformidad del usuario. La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo para interponer una denuncia ante el INDECOPI. El provedor deberá dar respuesta al reclamo en un plazo no mayor de treinta (30) días calendario, pudiendo ampliar el plazo hasta por treinta (30) días más, previa comunicación al consumidor. * En breve le llegará un correo con la confirmación de su queja o reclamo: en caso de no recibirlo, revise por favor la carpeta de spam